Un bon compte rendu se relit en trente secondes, permet à un confrère ou à un remplaçant de reprendre le fil, et sert de base au courrier au médecin. Voici ce qu'il doit contenir, les erreurs à éviter, et un modèle prêt à copier.
Le compte rendu n'est pas une formalité : c'est la mémoire de la prise en charge. Il sert à quatre choses.
Le décret n° 2007-435 du 25 mars 2007 encadre les actes de l'ostéopathe. Il ne fixe pas de format de compte rendu, mais trois de ses règles ont intérêt à apparaître noir sur blanc dans le dossier.
| Ce que prévoit le décret | Ce qu'il est utile de noter |
|---|---|
| Les manipulations visent uniquement des troubles fonctionnels, et l'ostéopathe n'intervient pas quand des symptômes justifient des examens paracliniques (article 1) | Les signes d'alerte recherchés et leur résultat (rubrique « Examen clinique et dépistage ») |
| Orientation vers un médecin quand les symptômes nécessitent un diagnostic ou un traitement médical, persistent, s'aggravent ou dépassent le champ de compétence (article 2) | L'orientation proposée, vers qui et pourquoi (rubrique « Conseils et suivi ») |
| Manipulations du crâne, de la face et du rachis du nourrisson de moins de six mois, et manipulations cervicales : diagnostic préalable d'un médecin attestant l'absence de contre-indication (article 3) | L'existence de ce diagnostic médical préalable, sa date et son auteur (rubrique « Contexte et antécédents ») |
Source : décret n° 2007-435 du 25 mars 2007.
Sept rubriques suffisent, ce sont celles qu'utilise Nyvo. Leur ordre suit le déroulé de la séance, ce qui rend le compte rendu facile à écrire et à relire.
| Rubrique | Ce qu'on y met |
|---|---|
| 1. Motif et histoire | Le motif en quelques mots, le début et la circonstance d'apparition, l'évolution, les épisodes antérieurs de la même plainte, les attentes du patient |
| 2. Symptômes et retentissement | Localisation et irradiations, intensité (douleur sur 10, avec son moment), facteurs aggravants et soulageants, signes associés, retentissement sur le travail, le sport, le sommeil |
| 3. Contexte et antécédents | Traitements en cours, examens complémentaires et leur date, contexte de vie et activité physique, antécédents personnels et familiaux |
| 4. Examen clinique et dépistage | Observation, mobilités, tests nommés et leur résultat, palpation, avant traitement ; signes d'alerte recherchés et leur résultat |
| 5. Synthèse clinique | Le tableau résumé en une phrase, puis votre hypothèse ostéopathique, au degré de certitude que vous avez réellement ; jamais un diagnostic médical |
| 6. Traitement et réévaluation | Les techniques réalisées, avec région et côté, puis les valeurs en fin de séance (mobilité, douleur) |
| 7. Conseils et suivi | Exercices et conseils, reprise d'activité, consignes de surveillance, orientation éventuelle vers un médecin, prochain rendez-vous |
Notez aussi dans le dossier que le patient a été informé des techniques et a donné son accord.
Collez-le dans votre logiciel ou votre traitement de texte, et supprimez les lignes sans objet.
COMPTE RENDU DE SÉANCE — [date] Patient : [prénom NOM], [âge] ans 1. MOTIF ET HISTOIRE Motif : [plainte principale en quelques mots] [Début, circonstance d'apparition, évolution] [Épisodes antérieurs de la même plainte, attentes du patient] 2. SYMPTÔMES ET RETENTISSEMENT [Localisation, irradiations] Douleur : [x]/10 [moment] Aggravants : [...] Soulageants : [...] [Signes associés, négations explicites] Retentissement : [travail, sport, sommeil, vie quotidienne] 3. CONTEXTE ET ANTÉCÉDENTS Traitements en cours : [...] Examens complémentaires : [examen, date, résultat rapporté] Contexte de vie : [profession, activité physique actuelle] Antécédents familiaux : [...] Rapporté en séance : [antécédent, date] 4. EXAMEN CLINIQUE ET DÉPISTAGE [Région ou test] : [constat ou valeur, avant traitement] Palpation : [...] Dépistage : [signes d'alerte recherchés et résultat] 5. SYNTHÈSE CLINIQUE [Tableau résumé en une phrase] Hypothèse : [votre hypothèse ostéopathique, sans diagnostic médical] 6. TRAITEMENT ET RÉÉVALUATION [Technique, région, côté] Réévaluation : [valeurs en fin de séance] 7. CONSEILS ET SUIVI [Exercices, conseils, reprise d'activité] [Consignes de surveillance, orientation éventuelle vers un médecin] Prochain rendez-vous : [...]
Patient fictif, pour illustrer le niveau de détail attendu.
COMPTE RENDU DE SÉANCE — 14 octobre Patient : Marc D., 42 ans 1. MOTIF ET HISTOIRE Motif : douleur lombaire basse droite Début le 9 octobre, en soulevant un carton Épisode similaire en 2023, résolu en 2 semaines 2. SYMPTÔMES ET RETENTISSEMENT Lombaire basse droite, sans irradiation dans la jambe Douleur : 6/10 au réveil Aggravants : position assise prolongée, se pencher en avant Soulageants : la marche Retentissement : difficulté à enfiler ses chaussettes, course à pied arrêtée 3. CONTEXTE ET ANTÉCÉDENTS Traitements en cours : paracétamol à la demande Contexte de vie : comptable, course à pied 3 fois par semaine 4. EXAMEN CLINIQUE ET DÉPISTAGE Flexion lombaire : distance doigts-sol 25 cm, douloureuse en fin d'amplitude Lasègue : négatif des deux côtés Force et sensibilité des membres inférieurs : sans anomalie Palpation : tension des muscles paravertébraux lombaires droits Dépistage : absence de fièvre, de perte de poids, de troubles urinaires et de douleur nocturne 5. SYNTHÈSE CLINIQUE Douleur lombaire basse droite depuis 5 jours après un effort de soulèvement, flexion limitée, Lasègue négatif Hypothèse : restriction de mobilité lombaire basse droite d'origine mécanique 6. TRAITEMENT ET RÉÉVALUATION Techniques tissulaires paravertébrales lombaires droites Techniques articulatoires lombaires basses et sacro-iliaque droite Réévaluation : distance doigts-sol 15 cm (25 cm avant), douleur 4/10 7. CONSEILS ET SUIVI Rester actif, marche quotidienne de 20 minutes Programme d'exercices « lombalgie commune » remis Consulter son médecin si la douleur descend dans la jambe ou si un signe d'alerte apparaît Prochain rendez-vous dans 10 jours
Écrire un compte rendu complet prend plusieurs minutes, souvent en fin de journée, quand la séance n'est plus fraîche. Avec le compte rendu par IA de Nyvo, la séance est enregistrée puis rédigée dans ces 7 rubriques par une IA française, pendant que vous raccompagnez votre patient. Rien n'est inventé : seul ce qui a été dit en séance est écrit, et vous relisez et validez avant que le compte rendu rejoigne le dossier. Découvrir le logiciel →
Le décret de 2007 qui encadre l'ostéopathie ne fixe pas de format de compte rendu. Garder une trace écrite de chaque séance reste indispensable : pour la continuité de la prise en charge, pour un remplaçant, pour écrire au médecin, et pour montrer ce qui a été recherché et expliqué au patient.
Non : l'ostéopathe décrit des constats ostéopathiques et des troubles fonctionnels. Quand les symptômes nécessitent un diagnostic médical, il oriente vers un médecin, et peut noter dans le compte rendu un diagnostic posé par un médecin en précisant sa source.
Avant toute manipulation du crâne, de la face ou du rachis d'un nourrisson de moins de six mois, le décret exige un diagnostic préalable d'un médecin attestant l'absence de contre-indication. Notez son existence, sa date et son auteur dans le compte rendu.
Oui, à condition que les données de santé restent hébergées chez un hébergeur certifié HDS et que vous relisiez et validiez chaque compte rendu. Nyvo utilise une IA française, héberge les données en France sur une infrastructure certifiée HDS et supprime l'enregistrement sous 24 heures.
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